לשון קשורה/תת תפקודית- מאפיינים, השלכות ודרכי טיפול מאמר סקירה

החל משנות ה 90 חלה עלייה בשיעורי ההנקה בארה"ב והגיעה בשנת 2013 ל 77% תינוקות אשר ינקו אי פעם  ו 47% תינוקות אשר ינקו בגיל חצי שנה הנקה

כוללת any breastfeeding (4) נתונים דומים בארץ מתוך סקר מבת לרך שבוצע בשנים 2019-2020 92% ינקו אי פעם, 62% הנקה בשעה הראשונה(17) ובגיל

חצי שנה נמצא בסקר מבת לרך 2012-2009 55% תינוקות ינקו הנקה כוללת (18). העלייה בשיעורי ההנקה הביאה עמה אתגרים שבחלקם לא נתקלנו כאשר

תינוקות אכלו בעיקר מבקבוק. (7)

במסגרת עבודתנו כיועצות\מדריכות הנקה אנו מבצעות אומדן פה לתינוק ולעיתים מתגלה ממצא מחשיד ל "לשון קשורה" או "לשון תת תפקודית" (המונח המדויק יותר).

במקרים רבים אנו הראשונות להפנות לגורם מקצועי לאבחון לשון קשורה ולא בית החולים בו נולד התינוק.

המאמר סוקר מחקרים על לשון קשורה, השפעות והשלכות ומטרתו להעלות למודעות את חשיבות האבחון המוקדם והטיפול בלשון הקשורה למניעת קשיי הנקה,

קשיי האכלה ודיבור, דלקות אוזניים חוזרות, הפרעות נשימה ועוד.

מהי לשון קשורה (תת תפקודית)?

לכולנו יש מיתר מתחת ללשון.

בחיים העובריים, הלשון ורצפת הפה דבוקים זה לזה. סביב שבוע 12 תאי הפרנולום עוברים אפופטוזיס (מוות תאי מתוכנן) וכך נוצר הפרנולום.(3)

לכן, לשון קשורה היא מצב מולד, כשל בתהליך ההפרדה בין הלשון לרצפת הפה בו הרקמה העוברית נשארה ולא נספגה.(8)

סוג לשון קשורה מושפע מתהליך זה וגם ממרכיבי הפרנולום.

השכיחות המדויקת של לשון קשורה אינה ידועה.

בחלק מהמחקרים שכיחות זו מתחת ל - 1% עד 10% וסביב 3.5%–5% תלוי באוכלוסיית המחקר והקריטריונים שנבחרו להגדרת לשון קשורה.(15,31)

מחקר עדכני יותר משנת 2018 שבוצע בספרד הראה שיעור של 46.3% תינוקות עם לשון קשורה.

70% מהמקרים היו של לשון א-סימפטומטית (ללא ביטוי קליני) (26) מחקר נוסף שבוצע בברזיל באותה שנה הראה שכיחות של 34.6% של לשון שאינה תפקודית

או במנח לא תקין. (24)

עלייה בשכיחות המקרים של לשון קשורה מושפעת בין היתר מעלייה בשיעור התחלת ההנקה, גילוי האתגרים בהנקה, מודעות גבוהה יותר לנושא וטכנולוגיה

מתקדמת של שימוש בלייזר אשר מקל על הטיפול. (30)

ברוב המקרים, שכיחות לשון קשורה גבוהה יותר בקרב בנים, יחס בנים לבנות בהתאמה  1:1.5 - 1:4 (3,12,22).

לשון קשורה יכולה להיות תורשתית(7) במשפחות בהן אחד מהילדים נמצא עם קשיי הנקה, ההורים מבינים שיש סיכוי שגם לשאר האחים תהיה לשון קשורה.

בנוסף, במקרים רבים לאחד ההורים או שניהם באותה משפחה סיכוי גבוה להיות עם סימפטומים של לשון תת תפקודית. במקרים מסוימים אותם הורים עוברים

התרה והסימפטומים מהם סבלו עשויים להיעלם.(23,30)

לשון קשורה - מאפיינים

מיקום המיתר יכול להיות קדמי וקרוב לקצה הלשון או להתחבר לחלקה האחורי.

גם מראה המיתר משתנה מאחד לשני- המיתר יכול להיות דק, ארוך וגמיש או קצר, עבה ולא אלסטי. כדי שאנשי מקצוע יוכלו לדבר בשפה אחידה, מסווגים את

חיבור המיתר ללשון לפי מיקום אנטומי (לפי המקום שבו המיתר "פוגש" את הלשון).

אחד הסיווגים הנפוצים הוא לפי קורילוס (CORYLLOS) (7)

סוג 1- המיתר מחובר לקצה הלשון, לרוב נראה חיבור לרכס(המקום שבו יבקעו השיניים). מראה הלשון יהיה לעיתים בצורת לב (שתישאר גם אם המיתר שוחרר)

נראה מעין "שנץ" בקצה הלשון.

 

סוג 2- המיתר מחובר 2-4 מ"מ מקצה הלשון, לעיתים גם הוא יתחבר לרכס, יכול להיות ארוך וגמיש ולאפשר תנועתיות טובה או להיות קצר ולא גמיש ולהגביל מאוד

את תנועת הלשון.

סוג 3- חיבור ממרכז הלשון לרצפת הפה. מיתר זה יכול להיות גם אנטומיה תקינה. כשהוא עבה או לא גמיש, כשרואים התרוממות של רצפת הפה ושל בלוטות

הרוק- יכול להעיד על הגבלה בתפקוד.

סוג 4- ברצפת הפה, מיתר תת רירי (מתחת לרירית)- יראה עבה ולא אלסטי. הלשון תראה קצרה במראה. סוג זה מאתגר לזיהוי שכן עיקר האבחון יהיה על ידי

מישוש ופחות מהמראה.

במחקר משנת 2020 גילתה Nikki Mills את השכבות שמהן מורכב ה"מיתר".

המיתר אינו מבנה נפרד של רקמה בקו האמצע אלא מורכב מרירית חלל הפה ויכול לכלול בתוכו גם פאציה ואפילו סיבי שריר.(28,29) מראה המיתר וגמישותו

יושפעו מהרכבו- כלומר אילו שכבות מכיל המיתר- רירית חלל הפה, פאציה ואפילו סיבי שריר הג'ניוגלוסוס, השריר העיקרי של הלשון.

מה ואיך נאבחן?

קשיים נפוצים בהנקה נגרמים בחלקם מתפקוד לשון חלקי (3,23) וכוללים קושי בהצמדות לשד, כאבים ופצעים בפטמות, הנקות ארוכות ולא יעילות, עלייה איטית

במשקל וחוסר שגשוג.

כל אלה יכולים להיות קשורים למצבים נוספים כגון: מיעוט או עודף ייצור חלב, ניהול הנקה לא אופטימלי, מבנה פטמות מאתגר, פגות, אסימטריה של הפנים או

לסתות התינוק, טורטיקוליס, צהבת, לידה ארוכה מאוד, ניתוח קיסרי או לידה מכשירנית ושילוב של דרכי האכלה נוספות (בקבוק).(32)

לכן, בכל הערכה מקצועית נשלול תחילה סיבות אלה ובמקביל נאמוד את חלל הפה.

אנחנו מגדירים את המושג לשון קשורה כ"לשון תת תפקודית" כי המדד עבורנו הוא כיצד הלשון מתפקדת ולא נוכל לאבחן תפקוד רק לפי המראה.

 

ניתן להעריך את תפקוד הלשון בעזרת כלי האומדן של אליסון האזלבייקר Hazelbaker (14,נספח א) הכלי נמצא מהימן ועוזר לנו להעריך את הלשון גם לפי

קריטריונים של מראה ומבנה וגם לפי מה הלשון מסוגלת לעשות.(1)

סימנים לתת תפקוד של הלשון:

שפתיים מיובלות- נראה סימני מאמץ על השפתיים, שלפוחיות או שפתיים לבנות יותר- פיצוי על המגבלה בתנועת הלשון על ידי לחץ גדול יותר ולעיתים כאבים

ומעיכה של הפטמה.

לשון מחופה- חיפוי לבן על החלק האחורי של הלשון יכול לרמז שחלק זה של הלשון לא מתרומם ולא מתחכך כנגד החך. הפפילות שעל גבי הלשון מתארכות

ובשילוב שאריות חלב יוצרות מראה "שעיר". לעיתים מעיד על מבנה חך גבוה וצר.

נחירות וחרחור בזמן בכי- יכולים להעיד על מבנה חך גבוה וצר שהלשון לא "עיצבה" על ידי תנועה תקינה.

סימנים נוספים: צקצוקים והתנתקויות, השתנקויות בזמן אכילה, נזילות בזווית הפה בזמן הנקה או בהאכלה מבקבוק (איטום חלקי).

כיצד נטפל?

רצף אירועים שכוללים קשיי הנקה, בהמשך קשיי האכלה ואז קשיים בדיבור, כאבי ראש וצוואר, הפרעות נשימה בשינה וצפיפות שיניים- אלה יכולים להימנע ע"י

אבחון וטיפול בלשון קשורה כבר בימים הראשונים לחיי התינוק(30).

הטיפול הנפוץ נקרא פרנוטומי (FRENOTOMY) בו מבוצע חיתוך המיתר שמתחת ללשון ע"י מספריים כירורגיים,(7) סקלפל או לייזר (11). מדובר בפעולה פשוטה

ומהירה של מספר שניות. משתמשים במי סוכר ובג'ל מאלחש, בסיומה מוחזר התינוק לחיק אימו וממשיך לינוק (7,21).

במקביל נמליץ על תרגול הלשון כדי לחזק את השריר, לשפר תפקוד ולמנוע איחוי לא רצוי (11).

טיפול לשיפור טווח התנועה של הלשון יכול במקרים גבוליים לייתר את הצורך בהתרת הלשון.

השפעות נוספות- הנקה והתפתחות הלסתות

ההנקה משפיעה על התפתחות היכולת המוטורית של הלשון. להנקה תפקיד חיוני בעיצוב מבנה הגולגולת והלסתות, הקניית דפוסי אכילה, נשימה ושינה תקינים.

החך הוא גג חלל הפה וגם רצפת חלל האף.

חך רחב = חלל אף רחב ונשימת אף תקינה,

חך צר = חלל אף צר ונטייה לנשימת פה (נטייה למראה אופייני של פנים צרים וארוכים).

 

השפעות נוספות מלבד קשיי הנקה

היבטים רבים בחיים מושפעים מלשון קשורה מלבד קשיי הנקה, כגון: קשיי האכלה ודיבור, שקדים ואדנואידים מוגדלים, דלקות אוזניים חוזרות, הפרעות נשימה,

כאבי צוואר, כאבי ראש וגם חוסר יכולת ללקק גלידה, לנגן בכלי נשיפה או להתנשק (30).

 

הפרעות ובעיות נשימה

אנשים רבים חווים קשיי נשימה כמו Sleep Apnea, היפופנאה ונחירות. סימפטומים אלה לרוב קשורים לאנטומיה ולתפקוד של דרכי הנשימה העליונות.

נחירות נחשבו בעבר לעניין שולי בקרב מבוגרים וילדים, אולם כיום יודעים כי מדובר בסימן שיכול להצביע על חסימת נתיב אוויר או נשימה לא תקינה בשנתו של אותו

ילד או מבוגר.

במצב של לשון קשורה, הלשון נחה למטה על רצפת הפה. בזמן שינה היא תנוע אחורה ועלולה לחסום את נתיב האוויר. כאשר הנשימה נחסמת ריווי החמצן יורד,

לכן הגוף מנסה לפתוח נתיב אוויר ע"י הבלטת עצם המנדיבולה (הלסת התחתונה) או הידוק השיניים וחיכוכן. כתוצאה מכך הגוף נמצא במצב של עוררות, השינה

לא רציפה ולפעמים לא מגיעים לשלב השינה העמוקה.

אצל ילדים, קשיי נשימה בשינה יכולים להוביל לישנוניות מוגזמת בשעות היום ולתסמינים המדמים ADHD. יכולת הקשב והריכוז של ילדים אלה יורדת וגם ההישגים

בלימודים.

במחקר שבדק ילדים בגילאי 4-5 עם ADHD נרשם שיעור גבוה יותר של הפרעות שינה  בשל הגדלת אדנואידים בהשוואה לילדים ללא ADHD (5,34).

פעולת היניקה מפעילה שרירים רבים בחלל הפה ובאזור ראש-צוואר ובכך תורמת לעיצוב הפה, הלסתות והחך.

לשון קשורה מונחת על רצפת הפה ובכך מעלה שכיחות לנשימה עם פה פתוח (נשימת פה) או למנח שפתיים חצי פתוחות במנוחה. הפה מיועד לאכילה והאף -

לנשימה.

אצל תינוק עם לשון קשורה חלל הפה אינו מתפתח באופן אופטימלי- הלסתות קטנות, החך וחלל האף צרים (30)

בגלל המבנה הצר, הלשון ממוקמת אחורית יותר ונוטה לחסום באופן חלקי נתיב אוויר ועקב כך, יש נטייה לנשום מהפה במקום מהאף (30).

נשימת פה יכולה להתבטא בנחירות ומגבירה חשיפה לפתוגנים נשימתיים, כלומר מגבירה נטייה לזיהומים של דרכי הנשימה, דלקות אוזניים, סינוסים ועלולה לגרום

לפגיעה מלאה או חלקית של חוש הריח. אלרגיה ואסטמה מוחמרות בנוכחות נשימת פה (20).

שיחלוף חמצן ופחמן דו חמצני בריאות מושפע מנשימת פה אשר עשויה לגרום לירידה בחמצון התאים בגוף (10) ולהשפיע על תפקוד המוח ולריבוי יקיצות בזמן

השינה (2). חוסר חמצן כרוני יגרום לתהליכי דלקת בגוף (9).

נשימת פה משפיעה על גדילת הלסתות והפנים ויכולה לגרום למבנה פנים ארוך וצר (13,25).

כאשר הלשון אינה מונחת על גג החך במקומה הטבעי, עלולה להיווצר הפרעה בבליעה והחך אינו מתרחב באופן תקין, אלא מתעצב בצורת V במקום בצורת U (35).

כשמדובר בתינוק צעיר, קל יותר לשנות הרגלים. אצל ילד גדול או מבוגר נדרשים תרגול ולמידה מחדש של נשימה מהאף ומנח תקין במנוחה.

אדנואידים

אדנואידים הן בלוטות העשויות מרקמה לימפתית אשר ממוקמות מאחורי הפה והאף ומסייעות לנו ב"סינון" של מזיקים (וירוסים וחיידקים) העלולים להיכנס לגוף דרך

האף והפה (16).

כאשר הלשון קשורה או כשהחך צר וגבוה, חלל האף צר. מצב זה עלול לגרום לסטייה של מחיצת האף, לנתיב אוויר קטן מהנורמה ולהפחתה בזרימת האוויר באף.

בעקבות כך יתחיל התינוק לנשום מהפה. דפוס נשימה זה יכול להמשיך בילדות ועד הבגרות ולגרום למיקרו-טראומה לרקמות האדנואידים והשקדים עד להיווצרות

דלקת ברקמות אלו (19).

כתוצאה מכך הם יגדלו מה שיגרום למעגל של חסימת נתיב האויר שיחמיר את התהליך הדלקתי באדנואידים ובשקדים עד למצב בו תהיה חסימה משמעותית

שיהיה צורך בניתוח להסרתם.

אדנואידים מוגדלים יכולים לחסום את תעלת השמע ולגרום לדלקות אוזניים חוזרות ובצורך בשימוש באנטיביוטיקה לעיתים תכופות (30).

 

אכילה, בליעה ועיכול

בשלב המעבר למזון מוצק- עלול להיווצר קושי כאשר תפקוד הלשון מוגבל. קושי זה עלול להתבטא בהתנגדות למרקמים מסוימים מצד התינוק ולעורר רפלקס

הקאה. בגלל המנח הלא תקין של הלשון- החך פחות רגיל למגע ויש נטייה לרפלקס הקאה קדמי יותר.

עלול להיווצר קושי בחיתוך המזון ובהעברתו פנימה ללוע. חלק מהילדים דוחסים אוכל נוסף לפה כדי לקדם את המזון בכניסתו ללוע. לעיתים נראה שהראש נע

קדימה כפיצוי ולעזרה בבליעה. גם קושי בבליעת תרופות יכול להוות סימן לתנועת לשון חלקית.

הנקה טבעית ממלאת תפקיד חשוב בהבשלה של השרירים הפרי-אוראלים ובכך תומכת בפיתוח של בליעה בוגרת רגילה (30).

לשון קשורה (תת תפקודית) יוצרת חוסר איזון בין השרירים הפרי-אוראלים כאשר הלשון לא מצליחה להתרומם על מנת ליצור איטום ובכך ממשיכה לדחוף קדימה.

כתוצאה מכך עלולה לגרום לבליעה לא טיפוסית (30,34).

עיכול- כאשר תנועת הלשון מוגבלת, התינוק חייב לפעול כדי לדחוף את הלשון לאחור במטרה לווסת את הפתח בין דרכי הנשימה למערכת העיכול. ברגע שהתינוק

נרדם, דרכי הנשימה כבר אינן מוגנות באותו אופן. התינוק כבר לא מגן באופן פעיל על דרכי הנשימה, כך עולה השכיחות לשאיפת תוכן הקיבה מה שעלול להוביל

לתשניק (אספירציה).

 

השפעות דנטליות

הגינה- אחד מתפקידי הלשון הוא ניקוי של שאריות מזון מחלל הפה והשיניים ובליעתן.

מזון נשאר בשיניים הטוחנות ובאזור הלחיים ולכן עלול להיווצר קושי בשמירת היגיינת הפה. מסיבה זו מועדים יותר לעששת. ישנו קושי בשמירה גם על ניקיון האזור

שסביב הפה בזמן האכילה.

חריקת שיניים או הידוק שיניים (ברוקסיזם) יכולים לאפיין אנשים עם לשון קשורה.

בעבר קישרו הרגל זה לסטרס בלבד, אולם כיום יודעים כי יכול להעיד על הפרעות נשימה בשינה שבין היתר קשורות לתפקוד לשון לא תקין. בסיס הלשון אמור להיות

מונח על החך במצב מנוחה וכשהלשון קשורה- המנח שונה.

מבנה הפה והלסתות

שריר הלשון הוא שריר חזק ,אשר מפעיל כוחות ומעצב את גדילת חלל הפה והלסתות.

הלשון מפעילה כוחות על השיניים להביאן למיקום תקין בקשת במקום ניטרלי בין השפתיים והלשון.

לשון שלא מעצבת את החך בצורה אופטימלית, עשויה לגרום ללסתות להיות צרות יותר, מפותחות פחות. מצב זה מצריך בחלק מהמקרים התערבות אורתודונטית

או ניתוחית כי עלול להיווצר יחס לא תקין בין הלסת העליונה לתחתונה ונטייה לצפיפות השיניים.

כאשר לתינוק עם לשון קשורה יש חך גבוה וצר (בצורת V במקום U), שחרור הלשון מאפשר עיצוב תקין של החך והרחבתו על ידי מנח מנוחה תקין ופעולת יניקה

יעילה. תנועת הלשון בזמן האכלה מבקבוק היא אחרת וההשפעה תהיה חלקית.

 

הגייה

כאשר תנועת הלשון מוגבלת, נוצר מאמץ בשריר הצוואר בזמן הגייה. משתנה האופן שבו הוגים צלילים מסוימים. הדבר יכול להתבטא בקשיים בהגיה (6).

Messner ו-Lalakea תיעדו בעיות ביטוי ב-21 ילדים עם לשון קשורה על ידי מדידת ניידות הלשון, הערכת דיבור ושאלוני הורים. במחקרם נמצא שיפור בניידות

הלשון ובפרקים ב-71.4% מהילדים לאחר שחרור הלשון. במקרים בהם לא תואר קושי בהגיה- לא תמיד הייתה המלצה להתערבות כירורגית (27).

מגבלה בתנועת הלשון עלולה לגרום לעיכוב או להפרעות בדיבור. בחלק מהמקרים תרגול עם קלינאית תקשורת יכול לשפר, אך עדיין יתכן פיצוי מסוים שיכול

להתבטא במתח באזור הצוואר והשפעה על היציבה, כאבים במפרק הלסת (TMJ) ואירועי סינוסיטיס חוזרים עקב ניקוז פחות טוב מהאזור (על רקע מבנה החך

הצר).

 

כאבים בצוואר וסימפטומים נוספים

אצל מבוגרים ואפילו ילדים, לשון מגבילה מושכת את עצם ההיואיד בצוואר כלפי מעלה ומפעילה מתח על כל רקמת החיבור או הפאשיה בצוואר, המחוברת בכל הגוף.

מתח בצוואר, כאבים כרוניים וטווחי תנועה משתפרים לעתים קרובות באופן משמעותי לאחר שחרור של הלשון ואף ירידה בחרדה.

המצב התמידי של מתח צווארי שאינו מוסבר מקרין לכל הגוף, מגביר סטרס והפעלה של המערכת הסימפתטית. לכן עלולים להופיע גם סימפטומים של מעי רגיז,

כאבי ראש חרדה ודיכאון (30).

 

ההשפעה החברתית והפסיכולוגית של לשון קשורה

ילד עם לשון קשורה לפעמים נוטה לדבר פחות. הדיבור שלו לא מובן, עמום והרבה פעמים נדרש ע"י חבריו לחזור על דבריו כי לא הבינו אותו ובמקרים אחרים יכול

להיות נושא ללעג והקנטה. שחרור לשון לילדים אלה משמעותית לחייהם החברתיים. לאחר שחרור הלשון נראה שמקיימים יותר אינטראקציה עם בני גילם, מרבים

יותר להיפגש , מדברים יותר ומבינים אותם.

לילדים אלה רגשות אשם בכל הקשור לסגנון האכילה שלהם: אכילה איטית, אכילה בררנית, אכילה עם פה פתוח, היגוי לא ברור והיותם ביישנים כדי להסתיר את

בעיות ההיגוי והאכילה שלהם.

גם בעיות של דיכאון והרטבת לילה יכולות להיות קשורות ללשון קשורה.

אימהות מניקות יכולות לחוות כישלון בגלל שחשבו שההנקה אמורה להיות תהליך טבעי ובפועל חוו כאב וקשיי הנקה בכל פעם שהתינוק יונק, מה שיכול לגרום

לתחושת דיכאון לאחר לידה ולתחושת אשמה על שמרגישה כך (30).

 

לסיכום,

ללשון קשורה השלכות רבות על בריאות התינוק והמשך חייו הבוגרים הרבה מעבר להנקה. אבחון מוקדם וטיפול ישפרו את ההנקה, ימנעו תסכול מהאם וישפיעו

באופן חיובי על איכות השינה, התפתחות ומניעת תחלואה.

 

מקורות:

1. Amir LH, James JP,Donath SM(2006)”Reliability of the Hazelbaker:Assessment Tool for Lingual Frenulum Function”Int Breastfeed J.; 1: 3.
2. R, Musso.M, Hughes.L, Lashy.L, Fabbie.P, Lovvorn.M, Emanuel.M and Agarwal.R(  ). “Tongue Tied”
3. Belmehdi A EL, Harti K and Wady WE (2018)”Ankyloglossia as an oral functional problem its surgical managment”. Dent Med Probl Apr-Jun;55(2):213-216
4. CDC(2013)”Department of Health and Human Services”2013b U.S(DHHS,2010a)
5. Chervin RD, Dillon JE, Bassetti C, Ganoczy DA, Pituch KJ.(1997)”Symptoms of sleep disorders, inattention and hyperactivity in children”. Sleep;20(12);1185-92
6. Chinnadurai S, Francis DO, Epstein RA, Morad A et al(2015) “Treatment of ankyloglossia for reasons other than breastfeeding: a systematic review”. Pediatrics;135(6):e1467–e1474. DOI: 10.1542/peds.2015-0660.
7. Coryllos E, Genna CW, Salloum AC(2004).”Congenital Tongue-Tie and its Impact On Breastfeeding. American Academy of Pediatrics
8. D Baxter, R Baxter(2018).”Tongue-tied: How a tiny string under the tongue impacts nursing, speech, feeding, and more” google.com.
9. Eltzching HK, Carmeliet P(2011). “Hypoxia and inflamatation”. N Engl J Med;364(7):656-65
10. German Omar Ramirez-Yanez(2023)Mouth Breathing; nderstanding the Pathophysiology of an oral habit and its consequences Article Sidebar Published Jan 25, 2023 DOI:

https://doi.org/10.18103/mra.v11i1.3478

Medical Research Archives

11. Ghaheri BA,  Cole M, Fausel SC,  Chuop M,  and. Mace JC(2017)”Breastfeeding improvement following tongue‐tie and lip‐tie release: A prospective cohort study”. Laryngoscope. May; 127(5): 1217–1223
12. Hall DM, Renfrew M(2005)“Tounge tie”.Arch Dis Child:90:1211
13. Harari D, Redlich M, Miri S, Hamud T, Gross M(2010).“The effect of mouth breathing versus nasal breathing on dentofacial development in orthodontic patients”. Laryngoscope;120(10);2089-93.
14. Hazelbaker AK (2017) Assesment tool for lingual frenulumClinical Lactation:8 Issue 3,DOL;10.1891/2158-0782.8.132
15. Hazelbaker AK, Baeza Carmela,Genna CW, Murphy J et al(2017).”Incidence and Prevalence of Tongue-Tie” Clinical Lactation. 8(3)
16. https://he.wikipedia.org/wiki/%D7%90%D7%93%D7%A0%D7%95%D7%90%D7%99%D7%93
17. https://www.gov.il/BlobFolder/reports/mabat-infant2/he/files_publications_units_ICDC_mabat-infant2.pdf
18. https://www.health.gov.il/UNITSOFFICE/ICDC/MABAT/Pages/Mabat_Infant.aspx
19. Huang YS, Que S, Berkowski JA, Guilleminault C (2015) “Short lingual frenulum and obstructive sleep apnea in children”. Int J Pediat Res.(Internet):1(003)
20. Izuhara Y, Matsumoto H, Nagasaki T, Kanemitsue Y, Murasek K, Ito I et al.(2016) “Mouth breathing, another risk factor for asthma; the Nagahama study”. Allergy. 71(7):100031-6
21. Junqueira MA, Cunha NNO, Costa ES LL et al.(2014)”Surgical techniques for the treatment of ankyloglossia in children: a case series. J Appl Oral Sci;22(3):241-248
22. Kumar Ankur, Chandrika Joshi, Aparna Prasad et al.(2021) “Prevalence of Tongue Tie in Infants Weighting>1800 g at birth”.Indian Journal of Pediatrics volume 88,p1057
23. Lalakea ML, Messner AH (2003)”Ankyloglossia:does it matter?Pediatr Clin North Am;50(2):381-397
24. Lopes R de Castro Martinelli, Queiroz Marchesan I, Honório HM and Berretin-Felix G(2018) “Tendency of tongue positioning during crying in infants with and without lingual frenulum alteration”. international Journal of Development Research. Volume: 08(11)24310-24312
25. Mattar SEM, Anselmo-Lima wt, Valera FCP, Matsumoto MAN( 2004) “Skeletal and occlusal characteristics in mouth-breathing pre-school children”. Clin.Pediater Dent.28(4);315-8
26. Maya-Enero S, Pérez-Pérez M, Ruiz-Guzmán L, r Duran-Jordà X, López-Vílchez MA (2021)”Prevalence of neonatal ankyloglossia in a tertiary care hospital in Spain: a transversal cross-sectional study”. European Journal of Pediatrics:180(3)
27. Messner AH, Lalakea ML(2002)” The effect of ankyloglossia on speech in children”. Otolaryngol Head Neck Surg;127(6):539–545. DOI: 1067/mhn.2002.129731.
28. Mills N, Geddes DT, Amirapus S and Mirjalili S (2020)”Understanding the Lingual Frenulum: Histological Structure, Tissue Composition, and Implications for Tongue Tie Surgery”Int J Otolaryngol.Published online 2020 Jun 28. doi: 1155/2020/1820978
29. Mills N, Geddes DT, Mirjalili SA(2019).”What Is a Tongue Tie? Defining the Anatomy of the In-Situ Lingual Frenulum” Clinical Anatomy 32:749–761
30. Pompe`ia LE, Ilinsky RS, Ortolani CLF, Flatinn K Junior.(2017) “Ankyloglossia and its influence on growth and development of the stomatognathic system”. Rev Paul Pediatr;35(2);216-21
31. Segal Lm, Stephenson R, Dawes M, Feldman P(2007)”Prevalence, diagnosis and treatment of ankyloglossia:methodologic review”.Can Fam Physician;53;1027
32. Wambach K, Riordan J(2016) Breastfeeding and Human Lactation. Chapter 8:postpartum care.276-289
33. Wright JE(1995)”Tongue-tie” J Paediatr Child Health;31(4):276–278. DOI: 10.1111/j.1440-1754.1995.tb00810.x
34. Wu J, Gu M, Chen S, Chen W, Ni K, Xu H et al.(2017) “Factors related to pediatric obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome in children with attention deficit hyperactivity disorder in different age groups”. Medicine;96(42);e8281
35. Yoon A, Zaghi S, Weitzman R, Ha S, Law CS, Gnilleminault C, et al. (2017) “Toward a functional definition of ankyloglosia; Validating current grading scales for lingual frenulum length and tongue mobility in 1052 subjects”. Sleep Breath;21(3)767-75.

נספח א